Leczenie farmakologiczne

Farmakoterapia obejmuje nieopioidowe oraz opioidowe leki przeciwbólowe (inaczej analgetyki) oraz leki wspomagające. Celem leczenia jest podniesienie jakości życia chorej osoby i w miarę możliwości przywrócenie jej aktywności społecznej i zawodowej.

Leczenie farmakologiczne bólu przewlekłego bazuje na tak zwanej drabinie analgetycznej, czyli schemacie stosowania leków przeciwbólowych.  Zdefiniowany on został przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) w 1986 r. Schemat ten polega na bardzo prostym podziale środków przeciwbólowych na trzy grupy. Na pierwszym stopniu drabiny znajdują się analgetyki nieopioidowe, stosowane w bólu o umiarkowanym nasileniu. Drugi szczebel drabiny to słabe opioidy, trzeci zaś to silne opioidy.  W przypadku bólu o średnim, bądź silnym natężeniu stosuje się kolejno najpierw słabe, później zaś mocne opioidy. Ponadto na każdym stopniu drabiny mogą być stosowane różne leki wspomagające, określane lekami uzupełniającymi. Nie są one klasyfikowane jako analgetyczne, jednakże powszechne jest stosowanie ich w terapii bólu.

Leki przeciwbólowe:

1) Leki nieopioidowe

a) Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Historia niesteroidowych leków przeciwzapalnych sięga roku 1763. Wtedy pastor Edward Stone zaprezentował zawierający salicylany wyciąg z kory wierzby, który okazał się skuteczny w leczeniu zapalenia stawów. Kolejna ważna data to rok 1859, kiedy to zsyntetyzowany został kwas acetylosalicylowy, zarejestrowany później pod nazwą Aspiryna. Do tej pory jest ona najbardziej znanym lekiem przeciwbólowym. NLPZ oprócz działania przeciwbólowego wykazują również działanie przeciwzapalne oraz przeciwgorączkowe. Różnią się między sobą siłą działania oraz tzw. okresem półtrwania, czyli czasem, w którym stężenie substancji aktywnej we krwi, surowicy bądź osoczu zmniejsza się o połowę. Im dłuższy jest okres półtrwania tym więcej czasu potrzeba, aby lek został wydalony przez organizm.

b) Paracetamol

Stosowany jest od 1893 r., podawany w postaci doustnej, doodbytnicznej oraz dożylnej.

Nie wolno zapominać, że jak każda substancja chemiczna również i leki przeciwbólowe mają swoje skutki uboczne i powinny być stosowane z rozwagą oraz pod kontrolą lekarską. Stosowane nieprawidłowo zagrażają zdrowiu i życiu człowieka. Dotyczy to również leków dostępnych bez recepty, które właśnie przez swoją łatwą dostępność są najczęściej przedawkowywane. Poniżej zaprezentowany jest wpływ nieopioidowych leków przeciwbólowych na funkcjonowanie poszczególnych narządów i układów w organizmie człowieka:

Ponieważ poszczególne środki przeciwbólowe różnią się czasem działania oraz skutkami ubocznymi związanymi z ich podaniem, stąd trudno czasami przewidzieć efekt, jaki nastąpi po przyjęciu konkretnej substancji. W przypadku tej grupy leków występuje zjawisko efektu pułapowego. Polega on na istnieniu określonej maksymalnej dawki leku, po której przekroczeniu nie uzyskuje się zmniejszenia natężenia bólu, natomiast zwiększa się wystąpienie działań niepożądanych. Zadaniem lekarza jest zebranie szczegółowego wywiadu od pacjenta, również dotyczącego doświadczeń z przyjmowaniem wcześniej NLPZ, a następnie dobranie odpowiedniego leku.

Zasady stosowania leków przeciwbólowych:

- Przed użyciem każdego środka przeciwbólowego, również z grupy tych dostępnych bez recepty, konieczne jest dokładne  przeczytanie ulotki. Dowiemy się z niej, jakie są przeciwwskazania do stosowania określonego leku. Uzyskamy też informację, w jaki sposób powinniśmy dany lek przyjmować, aby zachować maksymalną skuteczność działania, a jednocześnie zmniejszyć ryzyko działań niepożądanych.

- Ze względu na możliwe skutki uboczne leku oraz zjawisko efektu pułapowego (mimo przyjmowania większych dawek skuteczność terapeutyczna nie wzrasta)  bezwzględnie nie powinno się przekraczać jego dziennej zalecanej dawki.

- Nie powinno się przyjmować jednocześnie różnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych, chyba że w przypadku konkretnych zaleceń lekarza.

2) Leki opioidowe

Opioidy to naturalne substancje obecne w przyrodzie. Swoją nazwę zawdzięczają jednemu z najstarszych leków znanych ludziom, czyli opium. Używane jest ono od około 3500 lat i polecane było już przez ojca medycyny – Hipokratesa. Opioidy występują zarówno w roślinach (w takim przypadku nazywane są opiatami, np. kodeina, morfina), jak i w organizmie człowieka (peptydy, takie jak endorfiny czy enkefaliny). We współczesnej medycynie szeroko stosowane są jednak opioidy zsyntetyzowane w laboratoriach farmaceutycznych. Działają one przeciwbólowo poprzez łączenie się z receptorami opioidowymi. W zależności od tego z jakiego typu receptorami wiąże się określony lek opioidowy wyróżnia się: opioidy agonistyczne, antagonistyczne oraz agonistyczno-antagonistyczne. Opioidy stosowane w leczeniu bólu przewlekłego:

Do sposobów podawania opioidów zalicza się:

a) podanie domięśniowe – stosowane w leczeniu bólu ostrego

b) podanie dożylne – stosowane na początkowym etapie bólu pooperacyjnego; ze względu na duże ryzyko działań niepożądanych zaleca się stosowanie ciągłego wlewu jedynie pod ścisłą kontrolą specjalistów

c) powtarzalne, dożylne dawki opioidów (tzw. bolusy) – stosowane w leczeniu bólu pooperacyjnego; nowoczesną odmianą tej metody jest analgezja sterowana przez pacjenta (przy użyciu elektronicznie kontrolowanej pompy infuzyjnej pacjent osobiście reguluje poziom dawki leku)

d) podanie podskórne –  stosowane w leczeniu bólu ostrego, przy użyciu cienkiej kaniuli (plastikowej rurki) umieszczonej pod skórą pacjenta

e) podanie przezskórne – rozpowszechnione szczególnie w leczeniu bólu nowotworowego

f) podanie podjęzykowe – wykorzystywane w w podaniu buprenorfiny

g) podanie donosowe – stosowane w leczeniu bólu u dzieci

h) podanie doustne, przezśluzówkowe – podobnie jak w podaniu donosowym stosowane w leczeniu bólu u dzieci; wadę stanowi wysoka cena

i) podanie doodbytnicze – w przypadku opioidów stosowane zdecydowanie rzadziej niż przy podawaniu leków przeciwbólowych nieopioidowych

j) podanie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe – wykorzystanie drogi okołordzeniowej powoduje miejscowe znieczulenie bez ryzyka wystąpienia układowych skutków ubocznych opioidów; częściej stosowana jest metoda zewnątrzoponowa ze względu na duże ryzyko powikłań w przypadku metody podpajęczynówkowej

Opioidy stanowią skuteczne środki w zwalczaniu bólu o umiarkowanym bądź silnym natężeniu. Jeśli ból nie ustępuje po podaniu NLPZ lub słabych opioidów powinny być zastosowane leki wyższego stopnia, czyli silne opioidy. Ze względu na występowanie w przypadku NLZP efektu pułapowego po jego osiągnięciu wskazane jest wprowadzenie leków wyższego stopnia. Co istotne, w przypadku opioidów nie obserwuje się zjawiska efektu pułapowego, jak również toksyczności w stosunku do narządów. Objawy takie jak nudności, wymioty czy senność ustępują wraz ze zmniejszaniem dawki. W sytuacji długotrwałego stosowania obserwuje się jednak zjawisko tolerancji, które polega na stopniowym zmniejszaniu siły działania przeciwbólowego przy używaniu tej samej dawki. Tolerancja ta nie występuje w stosunku do zaparć, zatem z tą dolegliwością często borykają się osoby przyjmujące opioidy.

Opioidy są substancjami uzależniającymi fizycznie. W przypadku nagłego odstawienia po kilku lub kilkunastu godzinach u pacjenta może wystąpić zespół abstynencyjny (przy odstawianiu metadonu  to ok. 36-48 godzin). Do jego objawów zalicza się: niepokój, irytację, nasiloną produkcję wydzielin (łzy, pot, wyciek z nosa, ślinotok), objawy ze strony układu pokarmowego (nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha), bóle kości lub symptomy przypominające przeziębienie. Mimo obaw wielu pacjentów, a czasami również lekarzy uzależnienie psychiczne podczas stosowania opioidów w terapii bólu występuje bardzo rzadko. W ramach bezpieczeństwa praktykuje się jednak monitorowanie pacjenta pod kątem wystąpienia objawów uzależnienia psychicznego, takich jak utrata kontroli nad dawkowaniem czy też stosowanie leku mimo braku odczuwania bólu.

Leki uzupełniające

W leczeniu bólu stosuje się również leki wspomagające, nazywane lekami adjuwantowymi. Wykazują one efekt przeciwbólowy w niektórych rodzajach bólu lub zwiększają efekt działania opioidów, wspomagając tym samym terapię opioidową. W leczeniu uzupełniającym wykorzystuje się: trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpadaczkowe, kortykosteroidy oraz antagonistów receptora NMDA.

a) trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

Trójpierścieniowe (trójcykliczne) leki przeciwdepresyjne  są skuteczne w leczeniu przewlekłego bólu neuropatycznego. Niestety, ich zażywanie wiąże się z licznymi skutkami ubocznymi, takimi jak: wysuszanie błon śluzowych, zaparcia, częstoskurcz, zaburzenia koncentracji, uwagi i widzenia, senność, spadek libido, trudności z oddawaniem moczu.

b) leki przeciwpadaczkowe

Ból neuropatyczny oraz padaczka mają pewne wspólne cechy, np. oba schorzenia są napadowe, nawrotowe i wiążą się z nadpobudliwością neuronów ośrodkowego układu nerwowego. W leczeniu obu tych dolegliwości skuteczne okazują się być leki przeciwpadaczkowe. Ich działanie polega na hamowaniu przewodzenia neuronalnego w obszarach mózgu, których pobudzenie skutkuje napadami. Leki te są przydatne zwłaszcza w leczeniu samoistnych napadów bólowych odczuwanych podobnie do rażenia prądem.

c) kortykosteroidy

Podaje się je zewnątrzoponowo lub okołonerwowo oraz stosuje miejscowo. Wykorzystywane są głównie w terapii bólu nowotworowego. Działają przeciwzapalnie, zmniejszają obrzęki i prawdopodobnie powodują zahamowanie elektrycznej aktywności nerwów, które uległy uszkodzeniu. Przyjmowanie kortykosteroidów często wiąże się również ze wzrostem apetytu oraz poprawą nastroju, co jest zjawiskiem korzystnym w sytuacji leczenia osób chorych na nowotwór, bowiem w grupie tej brak łaknienia oraz obniżony nastrój są częstymi dolegliwościami.

d) antagoniści receptora NMDA

Zastosowanie antagonistów receptora NMDA (należą do nich ketamina oraz dekstrometorfan) w leczeniu bólu bazuje na ich oddziaływaniu na nadwrażliwość neuronalną. To właśnie nadwrażliwość neuronalna ośrodkowego układu nerwowego powoduje zwiększenie natężenia bólu, jego rozchodzenie się na większe partie ciała oraz przemianę w ból przewlekły. Środki te podaje się drogą dożylną, podskórną, doustną oraz doodbytniczą. Niestety, mają one silne działania niepożądane, takie jak: koszmary senne, halucynacje, nadmierna senność, dezorientacja czy też zawroty głowy.

e) Leki stosowane powierzchniowo

Zalicza się do nich np. lidokainę. Wykorzystuje się je w terapii bólu związanego z neuralgią półpaścową oraz neuropatią cukrzycową.

Comments are closed.

Organizator
Koalicjanci

Error. Page cannot be displayed. Please contact your service provider for more details. (18)