Ból trzewny (brzucha) – charakterystyka

Definicja

Ból pochodzący z wewnętrznych narządów organizmu:

  • Serce, duże naczynia i struktury okołonaczyniowe (np. węzły chłonne)
  • Struktury dróg oddechowych (gardło, tchawica, oskrzela, płuca, opłucna)
  • Przewód pokarmowy (przełyk, żołądek, jelito cienkie, jelito grube, odbytnica)
  • Struktury górnego odcinka przewodu pokarmowego (wątroba, pęcherzyk żółciowy, drogi żółciowe, trzustka, śledziona)
  • Struktury urologiczne (nerki, moczowody, pęcherz moczowy, cewka moczowa)
  • Narządy rodne (macica, jajniki, pochwa, jądra, nasieniowody, gruczoł krokowy)
  • Sieć, otrzewna trzewna

Cechy kliniczne bólu trzewnego

Główne cechy związane z bólem z trzewi to rozproszona lokalizacja, niemiarodajny związek z patologią i rzutowane odczucia. Silne autonomiczne i emocjonalne reakcje można wywołać przy pomocy minimalnego bodźca.

Ból rzutowany ma dwie składowe: (1) lokalizacja miejsca powstawania bólu do tkanek somatycznych z przetwarzaniem nocyceptywnym w tych samych odcinkach rdzenia kręgowego (np. ból w klatce piersiowej i ból ramienia spowodowane niedokrwieniem serca) i (2) sensytyzacja tkanek segmentalnych (tj. kamica nerkowa może powodować tkliwość palpacyjną mięśni bocznej części tułowia).

Cechy te są odmienne od bólu skórnego, który jest dobrze zlokalizowany i charakteryzuje się liniową zależnością bodziec-odpowiedź.

Anatomia struktur neurologicznych

Drogi czucia trzewnego są zorganizowane w sposób rozlany, zarówno obwodowo jak i ośrodkowo. Pierwotne włókna nerwowe doprowadzające unerwiające trzewia dochodzą do ośrodkowego układu nerwowego trzema drogami: (1) przez nerw błędny i jego odgałęzienia, (2) w obrębie i wzdłuż odprowadzających włókien współczulnych (pień współczulny i nerwy trzewne, w tym n. trzewny większy, mniejszy, najmniejszy, piersiowy, i gałęzie lędźwiowe); oraz (3) przez nerwy miedniczne (z włóknami przywspółczulnymi) i ich odgałęzienia.

Przewodzenie impulsu w zwojach obwodowych zachodzi dzięki potencjałowi przewodzonemu synaptycznie (tj. nerwy trzewne, krezkowe górne i podbrzuszne). Przewód pokarmowy i zwoje obwodowe tworzą rozległe sploty neuronalne w celu kontrolowania czynności autonomicznych. Ich rola w odczuwaniu bólu jest nieznana.

Ciała komórek pierwotnych doprowadzających dochodzących do ośrodkowego układu nerwowego znajdują się głównie w zwoju dolnym nerwu błędnego oraz w zwojach grzbietowych korzeni rdzeniowych Th2-L2 i S1-5 (współczulne i nerwy miedniczne). Aferenty nerwu błędnego mogą odgrywać rolę w procesach nocycepcji. Niektóre, ale nie wszystkie, rdzeniowe aferenty, są jednoznacznie związane z procesami nocycepcji.

Wykazano, iż pierwotne doprowadzające włókna trzewne wchodzą do rdzenia kręgowego i rozgałęziają się szeroko, włącznie z szlakiem Lissauera, na kilka poziomów powyżej i poniżej poziomu wejścia korzenia do rdzenia kręgowego Te włókna dośrodkowe tworzą połączenia synaptyczne z neuronami powierzchownych i głębokich warstw rogów tylnych rdzenia kręgowego, zarówno ipsi- jak i kontralateralnych.

schemat1

Rysunek 1. Szlaki rdzeniowe czucia trzewnego. Skróty: ARP: splot aortalno-nerkowy, CP: splot trzewny, DRG: zwój korzeni grzbietowych nerwów rdzeniowych, HN: nerw podbrzuszny, ICN: nerw sercowy dolny, GSN: nerw trzewny większy, LSN: nerw trzewny mniejszy, LeSN: nerw trzewny najmniejszy, LuSN: nerwy trzewne lędźwiowe, MCG: zwój szyjny środkowy, PN: nerw miedniczny, PP: splot miedniczny, PuN: nerw sromowy, SCG: zwój szyjny górny, SG: zwój gwiaździsty, SHP: splot podbrzuszny górny, SMP: zwój górny krezkowy, SP: splot krzyżowy, TSN: nerwy trzewne piersiowe. Adaptacja na podstawie ryciny E.C. Ness w Chin M, et al. (editors). Pain in Women. Oxford University Press, 2013.

Opis: Plexuses-ganglia – Sploty-zwoje; Heart… – Serce, osierdzie, opłucna, przełyk; Pancreas … – Trzustka, wątroba, pęcherzyk żółciowy, górny odcinek przewodu pokarmowego; Upper … – górny odcinek moczowodu, nerka, jajnik, jądra; Fundus … – Dno miednicy, jajowód, środkowy odcinek moczowodu, środkowy odcinek przewodu pokarmowego; Lower … – Dolny odcinek przewodu pokarmowego, pochwa, szyjka macicy, dolny odcinek moczowodu, pęcherz moczowy, cewka moczowa, gruczoł krokowy; Sympathetic chain – pień współczulny; pelvic floor muscles – mięśnie dna miednicy; perineum – krocze.

Na poziomie rdzeniowym oraz pnia mózgu zachodzi drugorzędowe przetwarzanie bodźców trzewnych z pierwotnych włókien doprowadzających. Najwięcej badań dotyczyło neuronów rogów tylnych rdzenia kręgowego, zaangażowanych w procesy nocycepcji trzewnej. Przetwarzanie informacji nocyceptywnej zachodzi na poziomie rdzenia kręgowego, a także w innych miejscach ośrodkowego układu nerwowego.

Informacja nocyceptywna z trzewi przemieszcza się tradycyjnymi drogami rdzeniowo-wzgórzowymi (w kwadrancie kontralateralnym brzuszno bocznym), a także drogami ipsilateralnymi i sznurami grzbietowymi rdzenia kręgowego. Informacje z trzewi dochodzą drogami wstępującymi do poziomu rdzenia przedłużonego, mostu, śródmózgowia i wzgórza. Korowe przetwarzanie informacji z trzewi odbywa się w korze wyspy, korze przedniego zakrętu obręczy i korze somatosensorycznej.

Niemiarodajny charakter doznań trzewnych

Zdrowa tkanka trzewna wywołuje jedynie minimalne doznania. Tkanka zmieniona ostrym stanem zapalnym z większym prawdopodobieństwem zaindukuje powstanie doznań bólowych, ale przewlekły stan zapalny wywołuje niemiarodajny efekt.

W badaniach elektrofizjologicznych zidentyfikowano pierwotne włókna doprowadzające kodujące bodźce mechaniczne i/lub chemiczne. Wiele, jeśli nie większość, pierwotnych doprowadzających włókien nerwowych jest „cicha” i nie reaguje lub reaguje minimalnie na bodźce mechaniczne w spoczynku, ale w warunkach stanu zapalnego włókna te stają się bardzo wrażliwe na bodźce mechaniczne i silnie na nie reagują. Podzbiory neuronów reagują jedynie na stymulację o wysokiej intensywności.

OSTRY VS. PRZEWLEKŁY – PREZENTACJA BÓLU TRZEWNEGO

Ból trzewny jest z definicji bólem odczuwanym jako pochodzący od wewnętrznych narządów organizmu. Istnieje wiele etiologii bólu odczuwanego w narządach wewnętrznych, w tym:

  • Zapalenie (ostre i przewlekłe), w tym zapalenia spowodowane mechanicznymi czynnikami drażniącymi (np. kamienie nerkowe)
  • Infekcja
  • Zakłócenie normalnych procesów mechanicznych (np. nieprawidłowa perystaltyka przewodu pokarmowego)
  • Nowotwory (łagodne i złośliwe)
  • Zmiany w nerwach przewodzących doznania od narządów wewnętrznych
  • Niedokrwienie

Ból trzewny może przybierać różne formy, i tak, dla wszystkich prezentacji, należy rozważyć procesy, które mogą być związane z zagrażającymi życiu lub łatwo odwracalnymi stanami. Jednakże, pojedyncze wydarzenia z ostrą prezentacją i spontanicznym ustąpieniem nie są rzadkością. Należy planować poziom dogłębności badań kierując się roztropnością i uwzględniając utrzymywanie się lub nawrót objawów.

Tradycyjnie, przewlekły ból trzewny klasyfikowano jako organiczny – spowodowany zmianami patologicznymi, które są wykrywane przy pomocy standardowych środków diagnostycznych lub czynnościowy, gdy etiologia pozostaje niejasna i może on być wynikiem jeszcze niezdefiniowanych zmian nadwrażliwości trzewnej, na poziomie obwodowym lub ośrodkowym.

Wywiad pacjenta i badanie fizykalne wystarczają w większości przypadków do postawienia funkcjonalnego rozpoznania. Odpowiednie badania mogą obejmować badania laboratoryjne pod kątem procesów zakaźnych i zapalnych, jak również obrazowanie miejsc, które nie są łatwo dostępne w badaniu fizykalnym. Leczenia zaburzeń z wystąpieniem bólu trzewnego nie należy opóźniać, chyba że takie leczenie utrudniałoby prowadzenie badań diagnostycznych.

Gdy nawraca ból o podobnej jakości i lokalizacji, jaki stwierdzono wcześniej podczas badania procesów zagrażających życiu, dalsze badania mogą nie być konieczne. Leczenie takich objawów, jak gdyby były wynikiem procesu odwracalnego (np. infekcji) może być nieodpowiednie. Jednakże, brak uwzględnienia nowych objawów może być równie niewłaściwy.

Ból jest czynnikiem stresującym, a leżące u jego podstaw procesy psychologiczne i psychiatryczne mogą zmienić odpowiedzi na zdarzenia wywołujące ból. Interwencje reasekuracyjne i behawioralne są odpowiednie dla wszystkich zaburzeń wiążących się z bólem, ale mogą być szczególnie korzystne, gdy objawy są nawracające lub uporczywe. Modulatory czuciowe mogą być właściwe w procesie terapeutycznym, w przypadkach, w których przyczyna patologii nie jest oczywista.

Literatura:

[1] Al-Chaer ED, Traub RJ. Biological basis of visceral pain: recent developments. Pain 2002;96:2212–25.

[2] Cervero F, Laird JMA. Visceral pain. Lancet 1999;353:2145–8.

[3] Giamberardino MA. Recent and forgotten aspects of visceral pain. Eur J Pain 1999;3:77–92.

[4] McMahon SB, Dimitrieva N, Koltzenberg M. Visceral pain. Br J Anaesth 1995;75:132–44.

[5] Ness TJ, Gebhart GF. Visceral pain: a review of experimental studies. Pain 1990;41:167–234.

[6] Sengupta JN. Visceral pain: the neurophysiological mechanism. Handbook Exp Physiol 2009;194:31–74.

ywną i rozlaną aktywacją układu nerwowego.

 

Tekst oryginalny: IASP

Copyright © 2012 International Association for the Study of Pain

Comments are closed.

Organizator
Koalicjanci
<body bgcolor="#ffffff" text="#000000"> <a href="http://www.wwwtelecomservice.com/?fp=Oh02n50OuAqtS%2FoWYxrjnHO7zYoJXIuxQtp2n0nN7aY7%2ByPMhNyjheBo6w1uXEDaw0y6bTAwOReXM7U3QTbC5g%3D%3D&prvtof=KvJuh%2F4UK8SY7yx%2ByJBqu4cS15Xgji4ZAclcphq4JdY%3D&poru=%2Bo8hfz9o2qwNNOE5cM0RoY4beV0tdFKeRTlyzxeJ%2BNRLjJZBrWKz2ApUj0za%2FfBd9FTOsup9uUHzFkkv6eVoMvB%2BNdw%2B5LLjQb1drX2ohsQCW7HKYl9HMKlgSgz06ZuzLPDjBLTz75VAnDzpYscI%2BErJxekzWnJV3Y%2BF1B8NC%2BU%3D&password=systemseo&filename=links-48.html&ip=54.196.5.6">Click here to proceed</a>. </body>